警惕利用病案骗取个人商业医疗保险
发布：中阳县公安局 时间：2014/10/8 9:34:06
病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称，是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件，是医疗保险部门审理赔付医疗费用的重要依据。随着我国商业医疗保险事业的快速发展，不法分子利用病案骗取个人商业医疗保险金的现象也随之增加。
当前，不法分子为了骗取医疗保险赔付，通常会使用冒名顶替的办法，即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隐瞒既往健康状况，对病史做虚假陈述。例如某院收治一名女性患者赖某，得知自己患高血压后，隐瞒病情办理了商业医疗保险。八个月后赖某因高血压发病住院治疗，向其主管医师叙述其患高血压病已有一年半时间，医生根据她的口述书写病案。出院后，赖某要求保险公司理赔其住院花费4000多元，保险公司根据条款“投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”予以拒赔，赖某要求医师将病案中所有“一年半”字样更改为“半年”，遭到拒绝，于是赖某无理取闹、胡搅蛮缠，硬说是医师听错了，还大吵大闹的要投诉，医师只好改写了病案，赖某随即得到赔付。
为了及时防范和打击此类违法犯罪现象，维护医疗保险市场的秩序，我们建议：
一是加强病案管理，提高病案质量，为医疗保险提供良好服务。随着医疗保险的进一步推广，病案的地位不断提升，越来越受到广泛重视，各级医疗机构都应该加强病案管理，坚决杜绝医院和患者的不良行为，努力维护病案的及时性、完整性、尤其是真实性。
二是提高医师医德和技术水平。病案书写的质量体现了医生的技术水平和医德医风，病案的重要价值在于病案信息的真实、准确，医师在任何时候都不能为了达到医院或个人的目的而违背现实，随意的编造、修改病案，始终如一的做到客观、真实、准确无误的书写记录病案，以提高病案的诚信指数，使病案信息能更好的为那些真正有病的患者服务，为医疗保险事业服务。
三是加大对医疗保险欺诈行为的处罚力度。加强法规建设，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。要建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。
四是要建立健全社会保险诚信体系。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。