浅谈医疗保险诈骗案防范建议

随着我国保险事业不断发展, 保险诈骗案件特别是医疗保险诈骗案件屡屡见诸于报端, 保险公司也纷纷诉苦:，保险欺诈, 防不胜防。

一、 医疗保险诈骗的特点及常见手法：

（1）虚构事实、隐瞒真相是保险诈骗的本质特征。

以非法占有为其经济目的，采用人为的手段和方法，虚构事实，隐瞒真相，达到其骗取金钱的目的是保险诈骗的本质特征。

（2）医疗保险诈骗常见手法为医患串通、无中生有、移花接木、伪造篡改、冒名顶替、环环紧扣、分工合作等。

医患串通, 防不胜防。如医患精心策划,伪造恶性淋巴瘤疾病证明, 骗取省级医疗单位恶性淋巴瘤鉴定书, 然后以此向投保公司申请巨额恶性淋巴瘤的疾病赔偿, 企图获取非法利益;

无中生有、移花接木。为谋取高额保费、铤而走险: 故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病, 骗取保险金, 如自导和自演自伤、自残苦肉计, 更恶劣的是杀人骗保。

伪造篡改、冒名顶替。利用他人证件或篡改他人证明的复印件, 或伪造医疗证明书及印鉴, 如利用他人公费医疗凭证反复就诊取药品然后转手倒卖, 从中骗取医疗保险费;

多人作案、分工合作。唆使、收买他人提供虚假证明、资料或其他证据, 编造虚假事故原因或夸大损失程度。比如医疗保险诈骗中, 雇人进行医学检验, 造成前后两次检验结果的不一致, 即一次正常, 一次异常, 进而骗取保费和向医院提出索赔。

二、防范对策

面对日益严重的医疗保险诈骗活动, 为了保证医疗保险市场的正常发展, 维护医疗机构和保险公司的信誉和经营, 避免国家、集体的利益受到损害, 各级医疗机构特别是保险定点医院必须高度警惕, 积极制定对策以防范医疗保险诈骗。

1、加强领导、提高认识、注重防范，加强协作。

医疗保险欺诈的防范, 需要各级医疗机构和各级医保中心积极参与和大力支持。医保中心及保险公司的理赔中心在加强相关法律学习的同时，应该加强相关医疗业务知识的学习，在如何甄别真假票证上下功夫，定期组织公安、卫生、定点医院、医保中心、保险公司等相关部门例行会议，探讨如何防范医保诈骗犯罪。

2、全民参与，宣传共建，建立举报监督机制

对于此类犯罪，公安经侦部门应该以“打防并举、重在防范”的工作方针，发动广大人民群众参与其中，定期开展街头宣传，发放资料，提高全民认识，重点在相关的医疗卫生、保险等行业从业人员中宣传，提高法律意识，自觉遵守行风行规。

3、公安、医保中心、保险企业与定点医院要互通情况, 加强沟通, 共同防范保险诈骗案件的发生。首先, 不断拓宽沟通的渠道, 互通信息,交流经验; 第二、建立共享数据, 如“骗保黑名单”, 共同组建了风险客户资料库, 将有骗保行为的个人情况记录在案, 供随时查询; 第三、医疗业务过程中，应认真核对医保卡信息，防此冒名顶替现象发生; 第四、医院建立特别病人数据库。一旦发现疑点, 应及时与公安、医保等管理部门进行联系, 进行必要的调查取证, 并对弄虚作假者及其关系人予以处理。